要介護認定等の資料提供について

最適な居宅サービス計画または施設サービス計画を作成するための要介護認定等の情報提供制度があります。

提供できる資料

• 認定調査票（概況調査）
• 認定調査票（基本調査票）
• 認定調査票（特記事項）
• 主治医意見書

（注）本人同意、主治医同意があるものに限ります。

提供を受けることができる方

• 本人
• 本人の成年後見人
• 本人の3親等以内の親族
• 担当の介護支援専門員
• 本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者
• 本人と施設サービスの提供に係る契約を締結している介護保険施設

申請に必要なもの

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書
• コピー代（要支援・要介護認定者とも1枚につき10円）
• 本人確認書類

本人確認書類

A.本人が申請される場合

ア.次のうちいずれか1点	運転免許証、旅券（パスポート）  官公庁が発行する身分証明書等で写真が貼付され氏名及び生年月日が記載されたもの
イ.次のうちaの2点またはa、bのいずれか1点ずつ	a	介護保険被保険者証 老人保健法医療受給者証 国民健康保険被保険者証 国民健康保険退職被保険者証 健康保険被保険者証 船員保険被保険者証 共済組合員証 私立学校教職員共済加入者証 厚生年金保険年金証書(手帳) 船員保険年金証書(手帳) 国民年金年金証書(手帳) 共済年金証書 恩給証書 身体障害者手帳 要介護認定等の情報(資料)提供に係る依頼書に押印した印の印鑑登録証明書
	b	次に掲げる書類のうち写真が貼付されたもの  会社の身分証明書、学生証又は官公庁が発行した資格証明書

B.本人の成年後見人が申請される場合

• Aの書類
• 成年後見人であることを確認できる書類

C.本人の3親等以内の親族が申請される場合

• Aの書類
• 本人と同居の親族であることが確認できる書類

D.本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者が申請される場合

• Aの書類
• 居宅介護支援事業者の職員その他従業員であることを確認することができる証明書等

E.本人と施設サービスの提供に係る契約を締結している介護保険施設が申請される場合

• Aの書類
• 介護保険施設の職員その他従業員であることを確認することができる証明書等

郵送で請求される場合

上記書類に加え、切手を貼り返送先を記入した返信用封筒を同封し、下記お問い合わせ先まで郵送してください。

また、コピー代は定額小為替をご用意ください。

ファイルのダウンロード

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（ワード：51KB）