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更新日：2025年4月16日
総合事業事業者の指定等に関する様式
新規指定・更新申請
指定日の少なくとも1か月前までには申請書及び添付書類を提出してください。
変更・廃止・休止・再開
変更届け及び再開届けは、変更または再開後、10日以内に提出してください。
休止届け及び廃止届けは、休止または廃止しようとする日の1か月前までに提出してください。
申請手数料
申請には手数料が必要になります。申請書提出時に納付書をお渡ししますのでお支払いください。
- 新規申請1件につき4,000円
- 更新申請1件につき2,000円
各種様式
共通様式
指定申請書、指定更新申請書、変更届出書等
参考様式
- 参考様式1-1：勤務表（訪問型サービス）（エクセル：107KB）
- 参考様式1-2：勤務表（通所型サービス）（エクセル：305KB）
- 参考様式2：平面図（エクセル：12KB）
- 参考様式3：設備等一覧表（エクセル：13KB）
- 参考様式4：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
- 参考様式5：誓約書（エクセル：13KB）
介護給付費算定に係る体制届、関係書類
令和6年度介護報酬改定については、厚生労働省ホームページを確認してください。
重要
- 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」については、該当する項目全てを選択(□→■)してください。
- 選択がない(空欄)加算は、電算システム上、国保連(鹿児島県国民健康保険団体連合会)とのデータ連携の際に「なし」、「非該当」、「対応不可」など、として取り扱われるため、これまで加算算定できていたもの(変更の必要がないもの)でも請求できなくなりますので注意が必要です。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（令和6年度介護報酬改定対応届出書）
共通（体制状況一覧表）
予防型訪問介護サービス
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（加算届出書）（ワード：23KB）
- 予防型訪問介護サービス必要書類一覧（エクセル：15KB）
- チェック表及び誓約書（エクセル：37KB）
- 勤務表（エクセル：95KB）
- （参考）加算届出の留意事項（PDF：313KB）※予防型通所介護サービスもこちらをご確認ください。
予防型通所介護サービス
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