介護保険事業者の指定等に関する様式（地域密着型、居宅介護支援、介護予防支援）

指定申請様式等

指定申請等様式

1. 指定申請書（エクセル：30KB）
2. 指定更新申請書（エクセル：30KB）
3. 指定申請・指定更新申請関係付表（エクセル：177KB）
4. 変更届出書（エクセル：24KB）
5. 休止・廃止届出書（エクセル：24KB）
6. 再開届出書（エクセル：21KB）
7. 指定辞退届出書（エクセル：22KB）
8. 介護予防支援委託（変更）の届出書（エクセル：27KB）

指定に係る記載事項、添付書類・チェックリスト

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（エクセル：35KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：57KB）
• 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（エクセル：100KB）
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所（エクセル：55KB）
• 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所（エクセル：45KB）
• 複合型サービス事業所（エクセル：54KB）
• 指定居宅介護支援事業所（エクセル：34KB）
• 指定介護予防支援事業所（エクセル：33KB）
• 夜間対応型訪問介護事業所（エクセル：39KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（エクセル：41KB）
• 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所（エクセル：55KB）

変更届出時の標準添付書類

• 変更届出時の標準添付書類（エクセル：25KB）

標準様式集

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル：178KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：304KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：219KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：218KB）
• 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：197KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：321KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：190KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：220KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：306KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護（エクセル：291KB）
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（エクセル：103KB）
• 標準様式1_12_勤務表_汎用（エクセル：135KB）
• 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：17KB）
• 標準様式3_平面図（エクセル：13KB）
• 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：14KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
• 標準様式6_誓約書（エクセル：26KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）

申請手数料

指定申請及び更新申請には手数料が必要になります。申請後に納付書をお送りしますので指定金融機関にてお支払いください。

地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者

• 新規指定申請：1件につき20,000円
• 指定更新申請：1件につき10,000円

地域密着型介護予防サービス事業者

• 新規指定申請：1件につき4,000円
• 指定更新申請：1件につき2,000円

介護給付費算定に係る体制届、関係書類

令和6年度介護報酬改定関係通知については、厚生労働省ホームページを確認してください。

• 令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省）（外部サイトへリンク）

重要

• 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」については、該当する項目全てを選択(□→■)してください。
• 選択がない(空欄)加算は、電算システム上、国保連(鹿児島県国民健康保険団体連合会)とのデータ連携の際に「なし」、「非該当」、「対応不可」など、として取り扱われるため、これまで加算算定できていたもの(変更の必要がないもの)でも請求できなくなりますので注意が必要です。

介護給付費算定の届出等に係る留意事項について

既存事業所の届出に関する必要性は次のファイルでご確認ください。

• 介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（PDF：54KB）

「高齢者虐待防止措置実施の有無」及び「業務継続計画(BCP)策定の有無」について

• 「高齢者虐待防止措置実施の有無」及び「業務継続計画(BCP)策定の有無」については、予防を含む事業所で届出が必要です。※減算の適用延長サービスを除く。
• 何も選択しない(空欄)場合は、「1減算型」が適用されることになります。
• 令和6年度報酬改定から義務化された「高齢者虐待防止措置実施の有無」や「業務継続計画(BCP)策定の有無」については、減算適用を条件付きで1年間猶予する取扱いが認められているサービスに該当する場合は、「2基準型」を選択してください。

介護給付費算定に係る届出（加算届出書）

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届出書）（エクセル：50KB）

体制等状況一覧表及び必要添付書類（令和6年6月1日）

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表20240601（エクセル：178KB）
• 添付書類は、各サービスの（備考・添付書類）で確認していただき、下記添付書類からダウンロードのうえ提出してください。

添付書類（令和6年6月1日）

• 添付書類（令和6年6月1日）（別紙5-2～49）（エクセル：680KB）

協力医療機関との連携体制の構築

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護事業所においては、1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等について届出書を提出する必要があります。

各種ダウンロード

1. 概要説明書（国資料）（PDF：784KB）
2. 指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について（PDF：1,068KB）
3. 協力医療機関に関する届出書（エクセル：49KB）